A insônia é um dos sintomas mais comuns pelos quais adultos procuram aconselhamento médico. Embora o sono seja uma necessidade biológica forte e altamente regulada, a capacidade de adormecer no momento desejado e manter o sono sem despertares excessivos é frágil e influenciada por múltiplos fatores. Identificar esses fatores é essencial para o tratamento eficaz da insônia.
Avaliação Inicial e Aconselhamento
A etiologia da insônia pode ser melhor compreendida como uma combinação de fatores predisponentes, precipitantes e perpetuantes, que variam ao longo do tempo. Cada um desses fatores deve ser avaliado para formular um plano de tratamento individualizado.
Fatores Predisponentes e Precipitantes
A história do sono deve considerar eventos sociais, médicos e psiquiátricos relevantes no momento em que a insônia começou. Fatores como estresse psicológico ou fisiológico podem amplificar a reatividade subjacente ao distúrbio do sono. Medicamentos utilizados para tratar uma condição comórbida podem precipitar a insônia através da estimulação dos centros de excitação ou outros efeitos no sistema nervoso central, noctúria ou supressão respiratória. Por exemplo, estimulantes, corticoides e alguns antidepressivos podem interferir no sono.
Fatores Perpetuantes
Respostas comportamentais e cognitivas compensatórias à insônia, algumas das quais podem ser mal adaptativas, podem agravar ainda mais a dificuldade de iniciar e manter o sono. Muitos pacientes com insônia desenvolvem hábitos de sono inadequados, ansiedade substancial sobre adormecer, expectativas irreais sobre o sono e atribuições inapropriadas sobre a associação dos sintomas diurnos e o sono noturno. Esses processos contraproducentes devem ser abordados como parte do tratamento.
Abordagem da Insônia Aguda
A insônia de curto prazo é uma forma comum de insônia que geralmente resulta de estresse psicológico ou fisiológico. Os pacientes com insônia aguda podem muitas vezes identificar o fator precipitante imediato. Os sintomas geralmente duram menos de um mês, embora os critérios diagnósticos permitam sintomas de até três meses.
Tratamento
Para a insônia aguda, a abordagem clínica é dupla: primeiro, identificar e abordar o estressor e, segundo, oferecer tratamento de curto prazo com medicamentos para insônia quando a insônia é grave ou está associada a um sofrimento substancial. O objetivo da terapia farmacológica nesta configuração é minimizar o estresse adicional que a insônia produz e reduzir o desenvolvimento de respostas cognitivas e comportamentais disfuncionais.
Abordagem à Insônia Crônica
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) e a farmacoterapia são as principais opções de tratamento para a insônia crônica que persiste apesar da identificação e gestão apropriadas dos fatores precipitantes e perpetuantes. Em um outro artigo detalho as medidas da chamada Higiene de Sono.
Terapia Cognitivo-Comportamental
A TCC para insônia (TCC-I) é preferida como terapia de primeira linha para a insônia crônica na maioria dos pacientes. A TCC-I é uma abordagem multicomponente que aborda pensamentos e comportamentos comuns que interferem no sono ideal. Tradicionalmente, é administrada em sessões individuais ou em grupo, ao longo de quatro a oito sessões. A forma remota (online ou por telefone) também pode ser eficaz, embora a adesão seja menos robusta nesse contexto.
Os componentes comportamentais da TCC-I incluem:
- Estabelecimento de um horário de dormir e acordar estáveis, sete dias por semana.
- Redução do tempo na cama para aproximar o total de horas de sono estimado.
- Incentivo ao uso da cama apenas para dormir e sexo; tentar dormir apenas quando com sono; e sair da cama se ocorrer ansiedade enquanto estiver acordado.
Os componentes cognitivos da TCC-I abordam:
- Pensamentos ansiosos e catastróficos associados à insônia.
- Expectativas inadequadas sobre as horas de sono.
- Atribuições inadequadas sobre os efeitos da insônia.
- Relaxamento através de relaxamento muscular progressivo, mindfulness e meditação.
Farmacoterapia
Para pacientes que não respondem à TCC-I, a escolha entre várias medicações para insônia é individualizada com base em fatores como idade do paciente, comorbidades, tipo de queixa de insônia, perfis de efeitos colaterais, custo e preferência do paciente e do clínico.
Medicamentos
Os medicamentos aprovados para o tratamento da insônia abrangem várias classes e agentes que podem ser categorizados com base em seu mecanismo de ação ou indicação original: agonistas do receptor de benzodiazepina (BZRAs, incluindo benzodiazepinas e BZRAs não benzodiazepínicos, como zolpidem), antagonistas do receptor de histamina (por exemplo, doxepina ou trazodona em baixa dose), agonistas do receptor de melatonina (por exemplo, ramelteona) e antagonistas duplos do receptor de orexina (por exemplo, suvorexant – ainda não disponível no Brasil).
O uso de outros medicamentos sedativos para insônia deve ser considerado para pacientes que não têm uma resposta terapêutica adequada aos medicamentos de primeira linha, quando um mecanismo de ação diferente é desejado ou quando há um motivo específico para evitar os BZRAs. Medicamentos com efeitos sedativos, como trazodona e gabapentina, quando usados em doses muito mais baixas do que as estudadas e aprovadas para outras indicações, podem representar uma alternativa segura aos BZRAs em pacientes selecionados.
Monitoramento e Seguimento
A insônia é um diagnóstico clínico e, portanto, a resposta ao tratamento é baseada na história e no autorrelato do paciente. Um diário do sono pode ser um complemento à história, pois alguns pacientes podem lembrar apenas as noites em que dormiram mal. Dispositivos vestíveis de consumo que relatam parâmetros do sono estão se tornando cada vez mais populares e podem ter algum valor, mas apenas para comparar o sono antes e depois do tratamento, já que sua precisão para métricas absolutas de sono geralmente é baixa.
Resposta Insatisfatória ao Tratamento Inicial
Em pacientes que não respondem ao tratamento da insônia, é importante discutir as expectativas de sono, especialmente naqueles com idade avançada e comorbidades. Na presença de expectativas irreais, todos os tratamentos têm uma alta probabilidade de falha.
Conclusão
O tratamento da insônia em adultos requer uma abordagem multifacetada que inclua tanto intervenções comportamentais quanto farmacológicas. A TCC-I é a terapia de primeira linha preferida para a insônia crônica, enquanto a farmacoterapia pode ser uma abordagem aceitável para aqueles que não respondem à TCC-I ou que necessitam de uma resposta rápida. O monitoramento contínuo e o ajuste do tratamento são cruciais para garantir a eficácia e a segurança a longo prazo.
Vídeo da Associação Brasileira de Psiquiatria sobre Insônia:
