Depressão: Tratamento

Aspectos gerais da Depressão

A depressão e suas formas (transtorno depressivo maior, transtorno depressivo recorrente, transtorno depressivo persistente, entre outros) é uma condição médica que vai além da tristeza cotidiana. Ela pode causar sintomas graves e duradouros, e muitas vezes interfere nas atividades diárias habituais (perda de funcionalidade). É o transtorno psiquiátrico mais comum em todo o mundo. No Brasil, cerca de uma em cada seis pessoas experimenta um episódio de depressão em sua vida.

O tratamento da depressão é extremamente importante, pois pessoas com depressão não tratada têm uma qualidade de vida mais baixa, um risco maior de suicídio e piores condições físicas se tiverem outras doenças clínicas além da depressão. Além disso, a depressão afeta não apenas as pessoas com o problema, mas também aqueles ao seu redor.

Este artigo fala o tratamento da depressão em adultos. As características clínicas e o diagnóstico da depressão em adultos são abordados em outro artigo (Depressão).

Tratamento da Depressão

Para o tratamento inicial da depressão, o recomendado é uma combinação de medicamentos antidepressivos e psicoterapia (terapia psicológica). Estudos bem feitos demonstraram que o tratamento combinado é mais eficaz do que cada tratamento individualmente. No entanto, cada tratamento também pode ser administrado isoladamente, pois estudos também demonstraram que ambos são eficazes e comparáveis um ao outro.

Tratamento Medicamentoso

O tratamento medicamentoso se baseia no uso de substâncias que tem ações “antidepressivas”. Estes medicamentos são agrupados em classes. Todos os medicamentos dentro de uma classe específica são quimicamente relacionados e funcionam de maneira semelhante. Os medicamentos mais comumente utilizados para o tratamento da Depressão pertencem às seguintes classes:

• Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs)
• Inibidores de recaptação de serotonina-norepinefrina (IRSNs)
• Antidepressivos atípicos
• Moduladores de serotonina
• Antidepressivos tricíclicos
• Inibidores da monoamina oxidase (IMAOs)

Seleção de um antidepressivo — Para pessoas com depressão leve a moderada que iniciam o tratamento com um antidepressivo, normalmente recebem a prescrição de um Inibidor Seletivo da Recaptação de Serotonina (ISRS), ou um Inibidor Seletivo da Recaptação de Serononina e Noradrenalina (IRSN) – são as classes de medicamentos mais prescritas. Esses medicamentos são, no geral, muito bem tolerados e seguros (no curto e no longo prazo), além de eficazes para a maioria das pessoas.

Como todos os antidepressivos são aproximadamente equivalentes em termos de eficácia, os profissionais de saúde os escolhem com base em outros fatores, como:

• Perfil de segurança e efeitos colaterais de cada medicamento
• Sintomas depressivos específicos da pessoa
• Doenças psiquiátricas e médicas gerais concomitantes
• Outros medicamentos que a pessoa está tomando e se podem interagir com o antidepressivo escolhido
• Facilidade de uso de cada medicamento (por exemplo, com base na quantidade de comprimidos que a pessoa deve tomar diariamente)
• Preferências da pessoa
• Custo do medicamento
• Respostas anteriores da pessoa aos antidepressivos (em episódios anteriores de depressão)

Por exemplo, para pessoas com dificuldade para dormir, os profissionais de saúde frequentemente preferem antidepressivos conhecidos por promover o sono, como a mirtazapina. Da mesma forma, para pessoas que desejam evitar os efeitos colaterais sexuais causados por muitos antidepressivos, os profissionais de saúde podem preferir a bupropiona, que tem menor probabilidade de causar esses efeitos colaterais.

Além disso, para melhor nortear a escolha, podemos utilizar um Teste Farmacogenético. Este, quando bem indicado, pode auxiliar a pessoa a ter menos efeitos adversos e/ou uma maior chance de melhora. Explico melhor no artigo Farmacogenética.

Efeitos colaterais — Os efeitos adversos (colaterais) são bastante variáveis, e dependem do medicamento e do organismo da pessoa. Alguns efeitos colaterais (como náusea) são comuns a muitos antidepressivos, enquanto outros são mais específicos de cada medicamento. No entanto, muitos efeitos colaterais, incluindo a náusea, costumam ser temporários e desaparecem após alguns dias ou semanas de uso. Uma dúvida muito comum é se os antidepressivos pode viciar. Abordo esse tema especificamente em outro artigo (Antidepressivos viciam?).

Dose — Em geral, os psiquiatras costumam iniciar seus pacientes com doses baixas e aumentá-las gradualmente, conforme necessário. Isso ajuda a minimizar a probabilidade de efeitos colaterais. Os melhores efeitos geralmente são observados quando as doses são aumentadas. Por isso, não se preocupe se precisar de “doses altas”. Isso faz parte do tratamento, e pode trazer melhores resultados.

Quanto tempo até os antidepressivos fazerem efeito? — Os antidepressivos geralmente demoram um tempo para fazer efeito, mas muitas pessoas começam a se sentir melhor em uma a duas semanas. Na verdade, as pessoas que veem algum benefício logo após começar um antidepressivo parecem ser as mais propensas a se recuperar completamente. Porém, pode-se levar de 6 a 12 semanas para ver o efeito máximo de um antidepressivo. Por isso, muitas vezes, os psiquiatras precisam esperar um certo tempo até dizer se o medicamento está adequado ou não. Ainda assim, se você não está obtendo muito ou nenhum alívio de seus sintomas após duas a quatro semanas, pode ser melhor intervir – como aumentar a dose, adicionar um medicamento, trocar o medicamento ou tomar alguma outra medida complementar.

É importante lembrar que a resposta de cada pessoa aos antidepressivos é diferente, e os medicamentos levam algum tempo para fazer efeito. Se você está tomando um antidepressivo, aguarde algumas semanas para começar a fazer efeito. Se você estiver enfrentando efeitos colaterais desconfortáveis, informe seu psiquiatra. Alguns efeitos colaterais desaparecem com o tempo, mas outros não, e pode ser possível encontrar uma dose ou medicamento alternativo que cause menos efeitos colaterais. Encontrar o medicamento certo (ou combinação de medicamentos) e as doses certas pode exigir algumas tentativas e erros, então tente não desanimar!

Depressão Resistente ao Tratamento

Muitos pacientes que apresentam depressão (transtorno depressivo maior) não se recuperam completamente após o tratamento inicial. O termo “depressão resistente ao tratamento” se refere a episódios depressivos maiores que não respondem satisfatoriamente após duas tentativas de monoterapia com antidepressivos (isto é, com o uso de apenas uma medicação com ação antidepressiva). Estatísticas brasileiras mostram que isso pode acontecer com cerca de 30% das pessoas! Ou seja, é uma situação relativamente comum na prática clínica – recebo muitos pacientes encaminhados por outros colegas, ou que já passaram com outros psiquiatras e não obtiveram as melhoras desejadas. Tenho bastante experiência no manejo dessas situações clínicas.

Nesses casos, são algumas das possíveis estratégias:

• Troca de antidepressivo: normalmente por uma medicação com um diferente perfil de metabolização ou mecanismo de ação.
• Potencialização: consiste na associação de um outro medicamento, mas que tenha um diferente mecanismo de ação e também ação antidepressiva complementar. A potencialização pode ser feita com várias medicações, como:
  • Hormônio tireoidiano: mesmo nas pessoas que não tem hipotireoidismo, o hormônio tireoidiano pode ser associado com a intenção de melhorar os sintomas da depressão; porém, não em todas as pessoas – dependemos de alguns exames laboratoriais para determinar se a pessoa tem parâmetros hormonais para tal.
  • Carbonato de Lítio: consagrado no tratamento do transtorno bipolar, mas é um excelente potencializador antidepressivo mesmo nas pessoas que não tenham bipolar.
  • Antipsicóticos: medicamentos habitualmente utilizados para o tratamento de psicoses também são excelentes potencializadores antidepressivos! Especialmente a risperidona, o aripiprazol, o brexpiprazol e a quetiapina. Porém, em doses bem mais baixas do que quando objetivamos a ação contra os sintomas psicóticos, o que produz menos efeitos adversos.
  • L-metilfolato de cálcio: um suplemento alimentar, é a forma de ácido fólico que atravessa a barreira hematoencefálica. Seu uso é apoiado por diversas diretrizes internacionais de tratamento da depressão.
  • Estekamina: Esktemina ou Escetamina é uma substância derivada de um anestésico chamado de Ketamina ou Cetamina, e tem propriedades antidepressivas. Seu uso pode aliviar de forma rápida e transitoriamente os sintomas de depressão resistente ao tratamento, incluindo ideação suicida. Explico melhor seu uso num artigo específico (Tratamento com Esketamina intranasal)

Por vezes, após diversas tentativas de tratamento, a pessoa ainda pode não apresentar melhora. Isso é a chamada “depressão refratária ao tratamento”. Nesses casos, temos algumas outras estratégias potencialmente eficazes.

Tratamento Psicológico (Psicoterapia)

Todas as formas de psicoterapia incluem o apoio de um profissional treinado em ajudá-lo a fazer mudanças positivas. Existem muitos tipos específicos de psicoterapia que são usados para tratar a depressão. Cada um funciona de maneira um pouco diferente, mas todos foram comprovados como eficazes para ajudar a melhorar os sintomas da depressão. Além disso, muitos psicoterapeutas utilizam uma combinação de técnicas ao trabalhar com seus clientes. O importante é receber ajuda!

Alguns tipos de psicoterapia são:

• Terapia cognitivo-comportamental (TCC) – Na TCC, você trabalha com um terapeuta para identificar e remodelar os padrões de pensamento e comportamento que contribuem para a sua depressão.
• Terapia familiar e de casais – Na terapia familiar e de casais, você participa de sessões de terapia junto com seu parceiro ou membros da família para que possam trabalhar juntos nas questões que estão contribuindo para a sua depressão.
• Terapia de resolução de problemas – Na terapia de resolução de problemas, você adota uma abordagem muito prática e sistemática para os problemas em sua vida e encontra maneiras eficazes de resolvê-los. Se estiver desempregado, por exemplo, você trabalha com seu terapeuta para desenvolver etapas de ação que pode realizar como forma de alcançar seu objetivo de conseguir um emprego.
• Psicoterapia psicodinâmica – Na psicoterapia psicodinâmica, você pode explorar eventos de sua infância ou vida histórica e trabalhar para reduzir sua influência, ganhando insights sobre como eles podem estar moldando seu comportamento atual.

Tenho uma rede de psicólogos parceiros. Assim, posso indicar pessoas que faça um bom trabalho, e tenhamos um canal aberto para contato, troca de experiências e alinhamento de plano terapêutico. Quando o paciente inicia o acompanhamento comigo, e já está em psicoterapia com outro profissional, prezo por fazer contato com esse profissional a fim de trocar impressões e estimular esse trabalho em conjunto para a obtenção dos melhores resultados possíveis.